PPPD
2 PPPD的别名保留幽门胰胃吻合胰十二指肠切除术；保留胃幽门的胰十二指肠切除术；保留幽门的胰头十二指肠切除术
3 分类普通外科/胰腺手术/慢性胰腺炎手术
4 ICD编码52.6 01
5 概述PPPD用于慢性胰腺炎的手术治疗。 PPPD治疗慢性胰腺炎被认为是近年来胰腺外科的重要进展。1935年Whipple等第1次报道成功地分期切除1例壶腹周围癌，在第2期手术切除胰头及十二指肠时将幽门缝闭，成为一个盲端；至1941年，Whipple提出切除胃的远端完成一期的胰十二指肠切除术，即所谓典型的Whipple手术。典型的Whipple手术因为需切除远端胃，所以常带来手术后的胃肠功能紊乱和胃切除术后的并发症，病人营养状况不好、体重下降、倾倒综合征、吻合口溃疡等。就慢性胰腺炎来说，切除胃远端和幽门并非治疗上的需要，实质上是很不理想的附加创伤，其所带来的生理上的紊乱，加重了慢性胰腺炎本身的影响。
1978年Traverso和Longmire报道在2例病人中采用保存胃、幽门和十二指肠第1段的胰十二指肠切除术（亦有文献称之为Longmire方法），其中1例为慢性胰腺炎胰头处合并有囊肿，另一例为局限性的十二指肠第3段癌。此后，此手术方式便得到较广泛的采用。一些作者（如Braasch等）提出此手术除了胆总管下端癌和十二指肠癌肿瘤靠近十二指肠的第1段者外，可以用于所有的早期胰腺癌和壶腹周围癌切除，其效果与典型的Whipple手术相似。1990年Grace从文献中收集到394例保留幽门的胰十二指肠切除术的报告，其中163例用于治疗慢性胰腺炎，213例用于恶性肿瘤，余为用于治疗其他疾病。保留幽门胰十二指肠切除术可免除切胃，手术简化，没有胃切除后倾倒综合征，食量可恢复正常，较少发生吻合口溃疡。
6 适应症PPPD适用于：
1.胆总管中、下段癌。
2.乏特壶腹周围癌。
3.十二指肠恶性肿瘤。
4.胰腺头部癌早期。
5.严重胰十二指肠伤。
6.亦可用于全胰十二指肠切除。
7 禁忌症1.较复杂的慢性胰腺炎肿块已靠近十二指肠第1段难以确定其是否属恶性。
2.慢性胰腺炎合并有十二指肠溃疡。
3.腹腔内已有广泛转移。
4.胰腺癌侵犯肠系膜上血管。
5.严重营养不良、重度梗阻性黄疸、全身情况差、70岁以上高龄、重要器官功能衰退，不能承受重大手术者。
8 术前准备1.心、肺、肝、肾等重要器官功能检查。
2.胸部X线摄片以除外转移性病灶。
3.注射维生素K，以提高凝血酶原活动度。
4.纠正常有的低钾和低钠等电解质紊乱。
5.对因进食量过少有明显营养不良者，术前1周开始静脉内补充营养，输全血及血浆以纠正贫血及低蛋白血症。
6.对有梗阻性黄疸病人，术前1周口服胆盐制剂，以减少肠道内细菌滋生。
7.术前晚服雷尼替丁150mg以降低胃酸。
8.应用预防性抗生素。
9.血清胆红素＞171μmol/L的病人，身体情况尚适宜手术者，不强调常规使用术前经肝穿刺胆管引流（PTBD）以降低黄疸，若已行PTBD者，应特别注意由于大量的胆汁丧失可能引起的电解质紊乱，一般在引流后2～3周施行手术，注意预防由PTBD所引起的胆道感染。经皮经肝胆囊穿刺引流亦可以达到相同的目的。在条件具备的情况下，可行术前经内镜置管引流，通过胆总管开口放入一较粗的特制的内置引流管至梗阻的上方，可使病人情况较快改善。
10.术前放置胃肠减压管。
9 麻醉和 ***1.持续硬脊膜外麻醉，老年病人及病情较重者，可同时气管内插管辅助以全身麻醉。
2.术中麻醉经过应力求平衡，避免发生缺氧、低血压，充分补液，维持足够的尿量，必要时术中滴注20%甘露醇溶液125～250ml。
3.仰卧位。
10 手术步骤1.主要手术步骤同“Whipple 手术”。
2.保留幽门的胰十二指肠切除术的关键步骤是保存胃窦和幽门括约肌的神经支配并且保持十二指肠第1段的血运。因而在慢性胰腺炎等良性疾病时，并不需要解剖和清除肝动脉周围淋巴结，同时胃右动脉应该保存并保留同胃右动脉伴行的神经纤维。
3.胃十二指肠动脉从肝动脉分出之后切断并妥善结扎，胃网膜右动脉则在幽门处结扎切断，保存胃网膜右动脉向胃的分支和大网膜上的血管弓（图1.12.5.31）。
4.胆囊不需切除，但若合并有胆囊病变如结石时，则按照胆道的病变处理。
5.不需解剖清除肝十二指肠韧带上淋巴结，在十二指肠上缘切断胆总管，上端以“哈巴狗”钳暂时钳闭，在离幽门2～3cm处切断十二指肠，胰腺切除步骤与典型的胰十二指肠切除术相同。
6.胃肠道的重建按胰、胆、胃的顺序进行。根据胰管的直径、残胰体积的大小可用胰腺空肠套入式吻合或胰管空肠端侧吻合，胰管内放置引流导管；胆管与空肠端侧吻合，内放T形管。结肠前十二指肠球部与空肠端侧吻合，吻合前应充分肯定十二指肠的血循环，吻合口不宜将幽门环肌缝著，以免影响幽门的功能（图1.12.5.32）。
7.是否需做胃造口术应根据术中肝十二指肠韧带的解剖范围而定。对壶腹部周围癌患者，由于在胰头处的解剖较广泛，手术后常有较长时间的胃排空障碍，可能长达2周，故多同时置放一根胃造口管，以便于手术后调整胃内压；若在幽门部的手术处理较少，亦可不常规放置胃造口管。但是，遇有慢性胰腺炎合并胰头部肿块等复杂情况时，以放置胃造口管为宜。
8.其他步骤同典型的胰十二指肠切除术。
11 术中注意要点1.慢性胰腺炎时在切断胆总管和胃十二指肠动脉后不需再向内侧分离，此时分离十二指肠，便可以在两钳间切断，故手术比较简便。
2.十二指肠空肠吻合前放开十二指肠上的钳，剪除被压榨的肠壁组织，观察肠壁的血循环情况，如果不够满意，可以再剪除一圈十二指肠壁至血流充足为度。用手指检查幽门环及十二指肠断端至幽门的距离。
12 术后处理PPPD术后做如下处理：
1.胰十二指肠切除术是一复杂而创伤大的手术，手术前病人多有明显的营养不良和重度梗阻性黄疸，故手术后病人均应住入外科重症监护病室，周密地观察生命体征和各种临床指标。
2.根据循环状况、尿量、伤口渗出液量和各种引流量调节输入量，务必保持血压稳定，尿量＞1500ml/d，保持电解质平衡。
3.重度黄疸的病人，多在手术过程中给予20%甘露醇125～250ml，手术后若循环状况稳定而尿量较少时，可给予呋塞米10～20mg；对于术中或术后曾有低血压的病人，应每小时记录尿量，要求每小时尿量在60ml以上，以确保肾脏灌注。
4.持续胃肠减压至胃肠功能恢复。
5.避免使用有肾毒性的抗生素，如庆大霉霉素等。
6.术后2周内主要经肠道外提供营养支持。
7.胆管及胰管引流可在术后2～3周时关闭，若恢复顺利，可予拔除；若有胰汁漏或胆汁漏并发症则应继续保留。
8.雷尼替丁50mg静脉内注入，每日2次，保持胃液酸度pH 5.0左右。2周后可停药。
9.胃肠功能恢复后（一般需1周左右），可间断夹闭胃造口管，一般是日间夹管，夜间开放，直至完全夹管病人能正常进食而无腹胀等症状后（一般需2～3周），才拔除胃造口管。
13 并发症胰十二指肠切除术后的并发症仍然比较常见，可发生在术后早期或在出院之后。
1.腹腔内出血发生在手术后24～48h内者，主要是由于止血不够彻底。如在勾突部系膜的切断处，胰腺断端、术中损伤血管、胃十指肠动脉、胰十二指肠下动脉的处理欠妥善等。手术复杂、经历时间长的重症病人，间有发生血管内播散性凝血（DIC）和凝血物质消耗创面渗血。由于维生素K缺乏所致的凝血障碍及出血在经过手术前准备的情况下已很少见。手术后早期出血若量多而不能很快停止时，应采取紧急措施再手术探查止血，应避免因处理不及时或使用升血压药物使病人长时间处于休克或低血压状态下，否则，虽然最后出血可以制止，但病人可能死于多器官衰竭。
2.手术后消化道出血比较常见，可来源于：①胃肠吻合口出血；②应激性溃疡、出血性胃炎；③吻合口溃疡出血少见；④来源于胰腺或其他处血管的出血穿破入肠道。遇有术后的上消化道出血时，应行纤维胃镜检查，以求发现出血的来源，若出血量多而不能及时停止者，应再次手术探查止血。笔者曾遇1例因胃十二指动脉残端破溃形成假性动脉瘤穿破入空肠襻而大量出血者，再手术时结扎了肝总动脉和肝固有动脉，病人得以康复。
手术后合并胆瘘或胰瘘时，可能因腐蚀邻近血管而致出血。
对出血来源难以定位者，可行急症选择性动脉造影检查，以了解出血的来源，并即时行栓塞术止血。
3.胰瘘。
4.胆瘘。
5.胃肠吻合口瘘。
6.腹腔内感染，膈下脓肿常与吻合口瘘有关。
7.急性肾功能衰竭。
8.肝功能衰竭。
9.胃潴留，胃排空功能障碍。
10.其他并发症如心血管并发症，门静脉血栓形形形形成等。
11.胰十二指肠切除术后的晚期并发症可有：
（1）胆肠吻合口狭窄及梗阻性黄疸；
（2）吻合口溃疡；
（3）糖尿病；
（4）胰外分泌功能障碍。
12.胃排空障碍、胃潴留。
2./etc/pptpd.conf
option /etc/ppp/pptpd-options
logwtmp
localip 10.10.10.1
remoteip 10.10.10.100-245
option指令告诉pptpd应该让pppd读取哪个配置文件
logwtmp插件会将每次用户登录情况记账到/var/log/wtmp文件
这不是文本文件，需要使用last命令读取：
last -f /var/log/wtmp
localip和remoteip所在网段不得和服务器、用户所在网段冲突。
3.重启PPTP服务
对pptpd.conf配置文件所做的修改需要重启pptpd服务
/etc/init.d/pptpd restart
4./etc/ppp/pptpd-options
对ppp配置文件所做的修改，无需重启pppd服务，因为pppd由pptpd启动，那时所做的更新会自动应用上去。
name pptpd
refuse-pap
refuse-chap
refuse-mschap
require-mschap-v2
require-mppe-128
ms-dns 8.8.8.8
ms-dns 8.8.4.4
proxyarp
nodefaultroute
lock
nobsdcomp
persist
mtu 1404
mru 1404
5.启用转发
echo 1 > /proc/sys/net/ipv4/ip_forward
iptables -t nat -A POSTROUTING -o eth0 -j MASQUERADE
对于OpenVZ的主机，可能不支持MASQUERADE，此时需要使用SNAT：
iptables -t nat -A POSTROUTING -o eth0 -j SNAT --to-source $IP
其中$IP就是你主机的外网IP地址
三、测试
1.启用测试用户
编辑/etc/ppp/chap-secrets文件，加入如下行：
# Secrets for authentication using CHAP
# client server secret IP addresses
guest pptpd password *
该行创建一个用户，用户名为guest，密码为password（明文）
server字段与pptpd-options配置文件中的name属性对应。还可以星号（*）代替，表示不限调用服务。
IP address表示来源IP，这里星号（*）表示接受所有连接。
对来源IP的过滤应该由iptables防火墙来完成。读者可以查阅本博客关于iptables的相关文章进行设置。
2.拨号
可以在Windows系统、iOS上与PPTP服务器连接。
连接方法请参看这篇文章。（更新中）
3.调试
PPTP服务会调用ppp进行验证，日志记录在/var/log/syslog中
如果在pptpd-options配置文件中启用debug开关，则还会出现在/var/log/debug文件中
我们经常会遇到如下错误消息：
GRE: Bad checksum from pppd.
这可能是由于你的主机在NAT后面，也可能是当地网络对GRE协议支持不佳。
如果出现
LCP: timeout sending Config-Requests
这很有可能是你的ISP导致的。出于这种不稳定、不和谐因素，我们有必要使用更稳定、更安全的L2TP。
